후보자를 자천하는 경우

후보자 응모 원서

(1) 응 모 부 문	☐ 공공·기초자치단체 ☐ 기업 ☐ 단체·개인
(2) 성 명	(한글)		(한자)
	(영문) *외국인인 경우 기재
(3) 주민등록번호	*외국인인 경우 외국인 등록번호 기재
(4) 주 소
(5) 전 화	(6) 휴 대 전 화	(7) 전 자 메 일
(8) 직 업
(9) 소 속 (직위)
(10) 공 적 기 간	년 월 ~ 년 월 (만 년 개월)
(11) 공 적 요 지 (50자 내외)
위의 기록이 틀림 없음을 확인합니다. 2020년 월 일 성 명_________________(인) ‘2020 동물복지대상’ 심사위원장 귀중

(뒷면 계속)

(12) 주 요 경 력
~
~
~
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(13) 과거 포상 기록 (훈장, 포장, 표창 순으로 기록)
연도	월	일	상격	내 용
응모자 : ______________________(인)

(뒷면 계속)

(14) 공 적 사 항
1) 활동 계기
2) 활동 내용
3) 성 과
응모자 : _______________________(인)

후보자를 추천하는 경우

후보자 추천 확인서

추천자	(1) 성 명	(한글)	(한자)
		(영문) *외국인인 경우 기재
	(2) 주민등록번호	*외국인인 경우 외국인 등록번호 기재
	(3) 주 소
	(5) 전 화
	(6) 휴 대 전 화
	(7) 전 자 메 일
	(8) 직 업
	(9) 소 속 (직위)
	(10) 추 천 의 견	*별지 작성, A4용지 1매 이상 분량으로 작성하여 제출
후보자	(11) 성 명
	(12) 주민등록번호
위의 기록이 틀림 없음을 확인합니다. 2020년 월 일 성 명_________________(인) ‘2020 동물복지대상’ 심사위원장 귀중

(뒷면 계속)

(10) 추 천  의 견

“A4용지 1매 이상 분량으로 작성하여 첨부”

추천자 : _________________________

개인정보 활용 동의서

개인정보 활용 동의서

□ 인적 사항

○ 성 명 :

○ 주민등록번호 :

○ 주  소 :

○ 연 락 처 :

□ 동의 내용

위 본인은 ‘2020 동물복지대상’ 수상 후보자로 응모하여(추천되어) 관련기관에서 공적사실 확인 등을 위해 본인의 개인정보를 수집, 보유하는 것, 범죄경력조회 등 정부포상업무지침상의 추천 제한 사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것, 인적사항과 공적내용이 시상식 브로셔 등에 게재되는 것에 동의합니다.

위 본인이 ‘2020 동물복지대상’ 수상자로 선정되었으나, 3년 이내에 정부포상을 받은바가 있을 경우 수상자가 될 수 없음에 동의합니다.

포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상 제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2020.  ___ .  ___ .

서명____________(날인 또는 서명)